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理賠作為保險公司最重要的環節之一，一定是嚴謹仔細的。在保險公司進行理賠調查中，消費者應按照法律規定履行如實告知義務，保險公司會根據如實告知的情況盡快給出合理的理賠結論。

一、案情介紹

Z先生為其父親W先生（64歲）于2020年11月投保A保險公司的商業醫療保險，保險期間一年，保證續保六年，后Z先生于2021年、2022年連續為W先生續保該保險。

2022年9月，W先生罹患非霍奇金淋巴瘤，并于2022年9月至2023年2月間連續接受治療，累計發生治療費用18.6萬，剔除基本醫療保險統籌支付后個人自費費用11.6萬。

Z先生遂向保險公司提交理賠申請，因金額較大，A公司進行了理賠調查，查及被保險人W先生投保前在居住地衛生院有冠心病就診的醫保記錄，但未查及具體病歷。A公司據此要求Z先生提供W先生投保前的冠心病就診病歷。因Z先生長期在外務工，不了解父母就診情況，Z先生和父親了解到其母親T女士曾在投保前使用W先生醫保卡就醫購藥，Z先生同時和父親了解到投保前一年曾做過體檢檢查，檢查項目涵蓋心臟B超和冠脈CT，檢查結果均正常，Z先生向A公司提交了上述材料。

A公司收到Z先生提交的補充材料后，對本次治療費用，予以正常賠付。

二、風險提示

1、依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同”。如投保人就保險人提出的有關情況未如實告知，即使未如實告知事項與保險事故沒有直接關聯關系，只要該事項足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人依然有權解除合同并不承擔保險責任。

投保時莫存僥幸心理，保險人詢問的事項要如實告知。保險人會根據如實告知的情況給出合理的核保結論。

2、理賠調查是在發生理賠后保險人經常采用的風險排查手段，是保險人依法享有的合法權利。理賠調查通常采取面訪當事人、走訪就診醫院、排查醫保記錄、排查體檢記錄、同業排查等方式開展，投保人、被保險人、受益人都有義務配合保險人完成調查。

保險人一般會在投保時即取得獲取個人信息的授權，并在理賠時根據授權范圍開展調查。所取得的個人信息，保險人會嚴格按照《中華人民共和國民法典》等關于個人信息處理的有關規定進行收集、存儲、使用、加工、傳輸、提供、公開。

積極配合調查，有助于保險人確認保險事故、排除未如實告知風險，更快完成保險理賠；如對調查不予配合甚至阻撓保險調查正常開展，可能會影響保險理賠進展，如無法排除未如實告知風險，甚至會因此被解約拒付。

本案例中，保險公司查及被保險人有投保前醫保就醫記錄，如核實屬實，則W先生將因投保時未如實告知并足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率而面臨解約拒付。Z先生積極協調父親配合保險人開展調查，排除了投保前未如實告知的風險，最終順利獲得賠付。

最大誠信原則是保險的基本原則，投保人、保險人作為保險合同的當事人，應當按照法律規定履行如實告知義務和明確說明義務，共同維護各方合法權益。共筑誠信消費環境 提振金融消費信心。

為保障消費者自身合法權益不受侵害，復星聯合健康保險鄭重提醒廣大金融消費者：

一、投保時請誠信投保

二、理賠時請如實告知

三、調查時請積極配合

消費者如發現自身合法權益受到侵害時，請及時與我們聯系：

1. 復星聯合健康保險總公司消費者權益保護專線：

4006-11-7777（人工服務時間8:00-20:00，非人工服務時間可語音留言）。

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